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《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则(试行)》解读

发布时间:2019-05-23 阅读次数: 来源:xqzfb

  一、实施病组点数法付费方式改革势在必行

  2018年起,全面推行预算管理下的医保基金付费总额控制工作,全面建立符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系,按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,加强医保基金收支预算管理,建立以基金总额预算为基础,按疾病诊断相关分组(DRGs)、按病种、按人头、按床日等多种付费相结合的多元复合式医保支付方式,能更好地保障参保人员权益,提高医保基金使用效率,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理上涨,促进医保基金安全可持续运行。

  二、病组点数法付费(DRGs)的实施背景和依据

  《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)要求,2017年起,进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费,国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。

  《四川省人民政府办公厅关于印发〈进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案〉的通知》(川办函〔2018〕2号)要求,在1—2个市(州)开展付费总额控制与按疾病诊断相关分组付费相结合的付费方式试点,按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组,结合实际确定和调整各组之间的相对比价关系。

  《攀枝花市人民政府办公室关于印发〈攀枝花市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案〉的通知》(攀办发〔2018〕23 号)要求,重点推行按疾病诊断相关分组与点数法相结合付费方式。 2018年3月5日,四川省人力资源社会保障厅批复同意攀枝花市为“按疾病诊断相关分组付费改革试点城市”(全省两个城市2019年5月20日,国家医疗保障局确定我市为全国30个“按疾病诊断相关分组付费改革国家试点城市”之一,四川唯一)。

  三、实施细则(试行)的主要内容

  实施细则由总则、病组点数规则、病组点数管理、基金结算管理、医疗服务质量管理、决策与评估制度、附则共7章35条组成,是医保经办机构与定点医疗机构的医疗费用结算办法。其中:总则、病组点数规则对病组点数法付费实施的适用范围、遵循原则、参保人员待遇、分组规则、点数规则进行了约定;病组点数管理、基金结算管理对医疗机构入组病例、点数确定、特病单议、月度预付、年终清算做出了规定;医疗服务质量管理、决策与评估制度、附则对医疗机构合理施治、重点监管提出了要求,明确建立完善评估、决策、沟通机制。 

  疾病诊断相关分组(DRGs):DRGs(Diagnosis Related Groups)的核心思想是将临床过程相似、医疗资源消耗相近的病例归为一组,以方便管理。DRGs是考虑患者的诊断、手术、并发症及合并症、年龄等情况来进行分组的,称为病组。DRGs把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来,从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。

  点数法:在总额预算下,主要住院医疗服务按疾病诊断相关分组付费,同时引入“点数法”,将病组、项目等各种医疗服务的价值以一定点数体现,年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值,再以各医疗机构实际总点数进行费用拨付清算。

  每点数费用:每点数费用是指不同区域、基金类型(如城乡居民、城镇职工)下单位病例点数对应的费用价值,每点数费用取决于拨付月度或年度的预算总费用及拨付总点数。

  月(年)每点数费用=月(年)医疗机构住院预算总费用÷医疗机构的月(年)住院病例总点数;

  月(年)医疗机构住院预算总费用=月(年)医疗机构住院实际总费用-月(年)医疗机构住院实际基金报销额+月(年)医疗机构住院预算基金。

  适用范围:基本医疗保险参保人员(城镇职工&城乡居民)在市内定点医疗机构发生的住院病例纳入病组点数法付费。 暂不纳入:异地联网、“床日包干结算”中“重症精神病”的住院病例、按病种付费结算住院病例、门诊特殊疾病第一类(视同住院)病例不纳入病组点数法付费。

  基本原则:总额预算、按月预付、点数计算、年终清算。 

  四个统一:统一预决算、统一分组、统一基准点数、统一结算办法。

  城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两个险种基金单独核算。

  参保人员待遇:参保人员基本医疗保险待遇按照攀枝花市基本医疗保险政策规定执行。

关于印发《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则(试行)》的通知.pdf

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